Efter Lex Sarah-anmälan: vad IVO gör med den och vad ni ska ha klart

När Lex Sarah-anmälan är skickad till IVO startar en klocka. Om utredningen inte var klar när ni anmälde ska den skickas in senast två månader efter anmälan, och det är den utredningen IVO i första hand läser. Här går vi igenom vad IVO bedömer, vad som ska vara klart inom de två månaderna och vad som avgör om ärendet avslutas eller leder vidare till tillsyn.

Sedan den 1 juli 2025 finns reglerna i 27 kap. socialtjänstlagen (SoL 2025:400). Grundkraven känns igen från tidigare: ett missförhållande ska utredas, avhjälpas eller undanröjas, och den som bedriver verksamheten ska snarast anmäla allvarliga missförhållanden till IVO.

Vad IVO bedömer i ärendet

IVO gör normalt ingen egen utredning av händelsen när en Lex Sarah-anmälan kommer in. Myndigheten bedömer om ni har gjort det lagen kräver: utrett vad som hände, förstått varför och vidtagit åtgärder som minskar risken att det händer igen. Ärendet blir på så sätt ett prov på ert eget kvalitetsarbete.

Handläggaren letar efter fem saker i utredningen:

• Händelseförloppet. Vad som hände, när, var och vem som drabbades, beskrivet så att en utomstående förstår det utan att ringa och fråga.
• Orsakerna. Varför det kunde hända. En utredning som stannar vid "personalen följde inte rutinen" har inte svarat på frågan.
• Åtgärderna. Varje åtgärd ska gå att koppla till en orsak och ha en ansvarig och ett datum.
• Den enskildes synpunkter. Den som drabbades, eller vårdnadshavare och företrädare, ska ha fått möjlighet att lämna synpunkter, och det ska framgå vad de sa.
• Bedömningen. Hur ni kom fram till att det rör sig om ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett.

Tidslinjen från rapport till klar utredning

Anmälan ska inte vänta på utredningen. Det är en vanlig missuppfattning i verksamheter som gör få anmälningar: man vill ha alla svar innan man skickar något till IVO.

Steg	När	Vem
Rapport om missförhållande	Genast när någon uppmärksammar det	Den som upptäcker det
Omedelbara skyddsåtgärder	Direkt, dokumenterade	Personal i tjänst och föreståndare
Utredningen startar	Så snart rapporten kommit in	Utsedd utredare
Anmälan till IVO	Snarast när missförhållandet bedöms allvarligt	Den som bedriver verksamheten
Utredningen till IVO	Senast två månader efter anmälan	Den som bedriver verksamheten
Uppföljning av åtgärder	På de datum som står i utredningen	Namngiven ansvarig

Missar ni tvåmånadersgränsen kan IVO begära in utredningen. Det är sällan dramatiskt i sig, men det syns i ärendet och säger något om hur ert ledningssystem fungerar när det verkligen gäller.

Självrapporterat eller upptäckt av IVO

Samma missförhållande läses olika beroende på vem som hittade det först.

När ni själva har upptäckt, rapporterat, utrett och anmält visar ärendet att rapporteringsskyldigheten fungerar. Håller utredningen och åtgärderna är rimliga kan IVO avsluta ärendet med bedömningen att ni har fullgjort era skyldigheter. Händelsen finns kvar i historiken, men det som granskades var hur ni hanterade den.

När IVO hittar samma sak genom ett klagomål, en inspektion eller en uppgift från placerande socialtjänst blir frågan större. Varför rapporterade ingen? Fanns det en rapport som aldrig utreddes? Då granskas även rutinerna för rapportering och ledningssystemet, och en enskild händelse kan bli en bredare tillsyn.

IVO har tidigare lyft just detta för vår sektor. I slutredovisningen av tillsynen av den sociala barn- och ungdomsvården från februari 2020 konstaterade IVO att andelen HVB och stödboenden som hade gjort en Lex Sarah-anmälan var anmärkningsvärt låg. Under 2018 hade ungefär 8 procent av HVB och 0,5 procent av stödboendena anmält, jämfört med 60 procent av de särskilda ungdomshemmen. Ett lågt antal anmälningar är inget kvalitetsbevis.

När IVO går vidare med tillsyn

Om utredningen inte uppfyller kraven, eller om ärendet pekar på andra allvarliga brister, kan IVO öppna ett eget tillsynsärende, ett så kallat initiativärende. Vanliga anledningar:

1. Utredningen kommer inte in, eller kommer in utan någon orsaksanalys.
2. Åtgärderna är allmänna, som "information på APT", och går inte att följa upp.
3. Händelsen liknar tidigare anmälningar från samma verksamhet, vilket tyder på att förra omgångens åtgärder inte räckte.
4. Utredningen visar brister utanför den enskilda händelsen, till exempel i bemanning, kompetens eller introduktion.
5. Den enskilde har inte fått komma till tals.

Ett initiativärende kan innebära att IVO begär in dokumentation, begär ett yttrande eller gör en inspektion. Hur ni läser beslutet som kommer ut av ett sådant ärende har vi gått igenom i en egen artikel.

Exempel: avvikningen som inte rapporterades vidare

Ett tänkt men typiskt fall. En 15-åring på ett HVB kommer inte tillbaka efter en kvällspromenad. Verksamhetens rutin säger att personalen ska kontakta polis och placerande socialtjänst inom en timme. Det görs först nästa morgon. Ungdomen kommer tillbaka oskadd, men händelsen rapporteras, bedöms som en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande och anmäls till IVO dagen efter.

Den svaga utredningen skriver "Orsak: personalen följde inte rutinen. Åtgärd: rutinen har gåtts igenom på APT." IVO kan inte utläsa varför det hände eller varför det inte skulle hända igen.

Den starkare utredningen har intervjuat personalen och hittat tre orsaker. Kvällspasset bemannades av en vikarie som aldrig introducerats i avvikningsrutinen. Rutinen sa inte vem som beslutar om att ringa polis när föreståndaren inte svarar. Ordinarie personal räknade tiden från att ungdomen slutade svara i telefon, inte från att hen skulle ha varit tillbaka.

Orsak	Åtgärd	Ansvarig	Uppföljning
Vikarien var inte introducerad	Avvikningsrutinen läggs in i introduktionschecklistan och signeras före första passet	Föreståndare	Stickprov på alla nya vikarier i tre månader
Oklart vem som beslutar	Rutinen anger att personal i tjänst ringer polis utan att invänta chef	Kvalitetsansvarig	Klart inom en vecka, kontrolleras vid nästa avvikning
Oklar starttid	Rutinen anger att tiden räknas från överenskommen återkomsttid	Kvalitetsansvarig	Klart inom en vecka, genomgång på nästa personalmöte

Utredningen visar också att ungdomen fick berätta sin bild av kvällen och att placerande socialsekreterare informerades. Den versionen kan IVO bedöma, eftersom den visar varför det hände och hur ni ska se om åtgärderna fungerar.

Checklista: det här ska vara klart inom två månader

• Utredaren är namngiven och var helst inte själv inblandad i händelsen.
• Händelseförloppet är beskrivet med datum och klockslag.
• Det finns minst en orsak bortom den enskilda medarbetarens agerande.
• Den enskilde, och vid behov vårdnadshavare, har fått lämna synpunkter, och svaret står i utredningen.
• Varje åtgärd har en orsak att peka på, en ansvarig och ett datum.
• Uppföljningsdatumen ligger i kalendern hos den som ska följa upp.
• Rutinen eller egenkontrollen är uppdaterad där utredningen visade en lucka.
• Utredningen är skickad till IVO och datumet är noterat.

Ta fram den senaste anmälan ni skickade och lägg orsakerna bredvid åtgärderna. Där en åtgärd saknar en orsak att peka på, eller en orsak saknar en åtgärd, är det också där en handläggare på IVO kommer att stanna.